O que sabemos (cientificamente falando) sobre as terapias alternativas e complementares aplicadas a medicina esportiva, é suficiente para respaldar o uso na prática clínica?
Até o momento, grande parte dos tratamentos alternativos e complementares são baseados em princípios, crenças e/ou estudos de baixa qualidade metodológica.
"Mas porque o meu atleta/paciente melhora?" Essa pergunta é sempre "alvo" de reflexões.
Já parou para refletir que, quando um profissional utiliza de tratamentos alternativos e complementares (ex: ventosaterapia, KT, etc) e verifica melhora dos sintomas, pode ser devido ao efeito placebo do tratamento? Mas, como sabe-se disso?
A medicina complementar e alternativa (MCA) é frequentemente utilizada na Fisioterapia Esportiva. Um exemplo foi o Michael Phelps em 2016, após aparecer com marcas no corpo, oriundas do uso de ventosas. Os estudos até tentam comprovar algum efeito, mas os resultados não são superiores ao placebo. Uma das grandes falhas dos estudos (e de quem interpreta os mesmos) é achar que a intervenção (ex: ventosaterapia) foi efetiva para "X" desfecho, quando não existe o grupo placebo para comparar os resultados, ou até mesmo o "sham", sem contar os demais itens que contemplam um estudo de alta qualidade metodológica.
Historicamente, o efeito placebo foi considerado um fenômeno inespecífico, contudo, estudos recentes indicam numerosos neurotransmissores operando, como dopamina e opioides endógenos. Conexões entre o cérebro, a fisiologia e mecanismos têm sido utilizados para tentar argumentar sobre os efeitos de algumas terapias complementares e alternativas.
Chris Beedie, pesquisador com mais de 14 anos de experiência na pesquisa sobre efeito placebo no esporte, têm recebido inúmeros convites para palestras e conferências sobre a temática, inclusive de praticantes da MCA com o objetivo de "legitimar" o produto/ tratamento.
Obviamente, o autor e seus colaboradores contestaram esse tipo de comportamento, e propuseram 5 desafios de que os mecanismos placebo legitimam o uso da MCA por clínicos na Medicina/Fisioterapia Esportiva (em outras palavras, o que comprova os efeitos de intervenções com base na MCA são os mecanismos placebo):
1 - Variabilidade: a resposta placebo é variável, tanto entre os atletas, quanto no mesmo atleta. Efeito placebo agudo é sempre reportado nos estudos, mas e os resultados a longo prazo? Ocorre manutenção dos efeitos?
2 - Efeito Placebo Negativo: O efeito nocebo já é bem documentado (que são as expectativas negativas em relação a algo). E, se em vez de assumirmos que a MCA tem um efeito positivo ou até nenhum efeito e passássemos a relatar que o tratamento pode ter um efeito negativo? Será que a MCA teria o mesmo resultado?
3- Não adotar um tratamento mais efetivo:
Com a "ansiedade" de retornar ao esporte, o atleta acaba "aceitando" certos tratamentos que, muitas vezes, não correspondem ao que realmente precisará. Isso ocorre principalmente, quando o Fisioterapeuta não utiliza da prática baseada em evidências. Ao fazer uso da ciência, o Fisioterapeuta será capaz de distinguir qual a terapia será mais efetiva e proporcionará melhores resultados para o atleta.
4 - Ética do engano: É antiético defender e usar terapias baseadas na MCA e, ao mesmo tempo, afirmar que o mecanismo de ação das mesmas é "placebo". É possível sim que a administração de placebos na prática seja eficaz e isso é reconhecido. PORÉM, nesses casos é contra produtivo, já que existem sérias questões éticas em torno do engano, do risco e dos danos ao paciente. Realizar promessas em torno de técnicas/recursos, que são fundamentadas em teorias e crenças, sem comprovações científicas, além de ser anti-ético, não faz jus ao que realmente é nossa profissão. Fisioterapia não é técnica. Fisioterapia é prática e ciência, caminhando juntos.
5- Identificação de mecanismos "headroom": Se você aplica uma intervenção e sabe que o efeito é "puramente" placebo e, o sujeito responde a esse efeito, significa que o mesmo tem uma "capacidade de reserva" para responder ao efeito. Do contrário, se não existisse essa "capacidade de reserva", uma intervenção placebo não seria efetiva (não serviria). Dessa forma, é importante que os clínicos identifiquem essa capacidade, já que a mesma "potencializa" a resposta.
A MCA pode ser efetiva. Mas também pode ser danosa ou mesmo sem nenhum efeito. Existe uma discrepância entre 1) a falta de evidência para determinado efeito e 2) a evidencia para falta de efeito. Em relação ao primeiro, os pesquisadores da área deveriam utilizar metodologias de alta qualidade, robustas, para tentar identificar a efetividade e os mecanismos envolvidos na MCA. Quanto ao segundo, profissionais devem considerar os tratamentos que não são baseados em evidências com CAUTELA e resistir à tentação de confiar em efeitos não específicos como base para prescrição. Caso o praticante queira utilizar o tratamento, mesmo sabendo que o efeito é quase totalmente placebo, o profissional deve fazer isso metodicamente (nesse ponto, um "desmame" da terapia seria bem recomendado).
Na medicina esportiva, o resultado muitas vezes é mais importante do que o mecanismo. Por isso que as terapias "milagrosas" chegam no mercado, ganham espaço entre os profissionais e as promessas de resultados e cursos começam a surgir. Os produtos vão diretamente para as "prateleiras", sem serem testados previamente, sem identificar os mecanismos envolvidos ou efeitos fisiológicos. A ansiedade pelo resultado e pelo lucro é tão grande que sobrepõe a ética da ciência e da prática clínica. Para finalizar, muitos "tratamentos" no nosso meio deveriam ser etiquetados com a seguinte frase:
"Atenção! Este tratamento é um placebo, pode funcionar, mas pode ser que não, pode até ser contraproducente"
Referência: Beedie et al., ‘Caution, this treatment is a placebo. It might work, but it might not’: why emerging mechanistic evidence for placebo effects does not legitimise complementary and alternative medicines in sport. Br J Sports Med 2018;52:817–818.
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