Mecanismos de lesão aguda do músculo adutor longo em jogadores de futebol

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Análise de vídeo - Lesão do LCA em atletas de futebol americano

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Mobilização Miofascial Instrumental

  O uso de mobilização miofascial assistida por instrumentos tem crescido exponencialmente em nosso meio. Uma das principais vantagens é "aliviar" as mãos do fisioterapeuta (embora tenha os mesmos efeitos). O estudo acima, por exemplo, buscou comparar se o uso da IASTM previamente ao autoalongamento da articulação do ombro teria "vantagens" em relação ao uso do autoalongamento isolado para alguns desfechos, como ADM, ângulo de torção umeral, translação da articulação glenoumeral, entre outros. Entre os principais resultados, utilizar IASTM + autoalongamento foi mais efetivo para o ganho de rotação interna, ADM total (RI+RE) e adução horizontal em relação ao autoalongamento isolado. Uma revisão recente (Hussey et al., 2018) incluiu  três estudos com a temática, demonstrando MODERADA evidência para suportar o uso da técnica no ganho de ADM (RI, RE, Total e Ad. Horizontal) em atletas "overhead", quando comparado ao uso de autoalongamento (lembrando que são efeitos agudos e NÃO a longo prazo).

Embora a temática necessite de maiores abordagens científicas, na variável ADM (agudo) a mesma tem mostrado ser efetiva, superando o uso do autoalongamento do ombro (como sleeper stretch e cross-body adduction stretch). É possível que a técnica seja efetiva para outros desfechos não abordados no estudo acima, porém ainda temos poucas evidências para recomendar. É importante relembrar que, antes de "comprar" qualquer instrumento, método, técnica, busque na literatura o que existe "sobre" a temática. Fisioterapia é ciência e precisamos investir no que realmente é efetivo para nosso paciente. 

Rupturas meniscais: Evidências e recomendações conforme a danish society of sports physical therapy

A revisão buscou avaliar as evidências disponíveis para fatores de risco, ferramentas de diagnóstico e tratamentos não-cirúrgicos em pacientes com lesões de menisco. 

• O que temos até o momento ainda são evidências de baixa qualidade em relação aos fatores de risco e de baixa a moderada qualidade para valores preditivos positivos e negativos em quatro testes diagnósticos comuns (alto risco de erro de classificação).
• Em relação ao tratamento:

1. Exercício melhora a dor auto reportada e a função, com resultados iguais a cirurgia (moderada qualidade de evidência). 
2. Exercício aumenta a força muscular com melhores resultados em relação a cirurgia (moderada qualidade de evidência). 
3. Cirurgia não é superior (clinicamente) em relação ao exercício, sobre a dor e função para pacientes com lesões meniscais degenerativas (alta qualidade de evidências). 

A terapia a base de exercícios deve ser recomendada como primeira escolha de tratamento para pacientes de meia-idade e idosos com lesões meniscais degenerativas. Evidências sobre os melhores tratamentos para pacientes jovens e com lesões meniscais traumática são necessárias!

Por que o treinamento excêntrico de isquiotibiais em atletas com lesões prévias é essencial para prevenção de recidivas?

Pelo menos duas lesões de isquiotibiais podemos encontrar em uma temporada por clube. Fatores que contribuem para essas lesões são fortemente pesquisados, discutidos e bastante complexos. Isso significa que não podemos atribuir lesões nos isquiotibiais a um único fator, o que nos faz refletir se realmente conseguimos prevenir essas lesões.

Primeira abordagem é questionar sobre lesões prévias: 

"Você definitivamente nunca teve lesão na musculatura posterior da coxa?" (tentar "forçar" para o atleta lembrar se já teve lesão prévia). 

Porque ter essa primeira abordagem? 

Atletas com lesões prévias apresentam 3,3x  menor força muscular excêntrica de isquiotibiais em relação àqueles que nunca tiveram (Opar et al., 2013). Além da fraqueza, atletas com lesões prévias também apresentam alterações na arquitetura muscular, como menor comprimento do fascículo do bíceps femoral  Foi identificado que atletas com redução da força excêntrica (menor que 337N) e também redução do comp. do fascículo (<10.56 cm) apresentaram maior risco de lesão (Timmins et al., 2017). Portanto, são dois fatores contribuintes de lesões nos isquiotibiais em atletas com lesões prévias. 

Se comecemos esses três fatores específicos (lesão prévia, força excêntrica, comp. fascículo), como podemos intervir nos mesmos? 

O treinamento excêntrico, como o "Nordic Hamstring Exercise" tem demonstrado reduzir as taxas de lesões (51%). Estudos prévios destacaram um aumento da força excêntrica do joelho (variando entre 8-20%), dependendo do volume e da velocidade do exercício (Presland et al., 2018; Al Attar et al., 2017). Como já mostrado em postagem prévia, autos e baixos volumes aumentaram 2,4 cm o comprimento do fascículo, porém,  utilizar baixos volumes é suficiente para manutenção da força excêntrica de isquiotibiais (Presland et al., 2018). É importante ressaltar que o volume de treinamento é uma discussão devido às complexidades e à capacidade de alcançar resultados fisiológicos ligeiramente diferentes com alterações na prescrição. 

Esses resultados comprovam a influência potencial do treinamento de isquiotibiais excêntrico sobre os dois principais fatores de risco modificáveis ​​que podem ocorrer como resultado lesão anterior. 

By Adam Johnson 

Texto adaptado por @physioupdatee

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Efeito Placebo e Medicina complementar/alternativa no esporte.

O que sabemos (cientificamente falando) sobre as terapias alternativas e complementares aplicadas a medicina esportiva, é suficiente para respaldar o uso na prática clínica?

Até o momento, grande parte dos tratamentos alternativos e complementares são baseados em princípios, crenças e/ou estudos de baixa qualidade metodológica. 

"Mas porque o meu atleta/paciente melhora?" Essa pergunta é sempre "alvo" de reflexões.

Já parou para refletir que, quando um profissional utiliza de tratamentos alternativos e complementares (ex: ventosaterapia, KT, etc) e verifica melhora dos sintomas, pode ser devido ao efeito placebo do tratamento? Mas, como sabe-se disso?

A medicina complementar e alternativa (MCA) é frequentemente utilizada na Fisioterapia Esportiva. Um exemplo foi o Michael Phelps em 2016, após aparecer com marcas no corpo, oriundas do uso de ventosas. Os estudos até tentam comprovar algum efeito, mas os resultados não são superiores ao placebo. Uma das grandes falhas dos estudos (e de quem interpreta os mesmos) é achar que a intervenção (ex: ventosaterapia) foi efetiva para "X" desfecho, quando não existe o grupo placebo para comparar os resultados, ou até mesmo o "sham", sem contar os demais itens que contemplam um estudo de alta qualidade metodológica. 

Historicamente, o efeito placebo foi considerado um fenômeno inespecífico, contudo, estudos recentes indicam numerosos neurotransmissores operando, como dopamina e opioides endógenos. Conexões entre o cérebro, a fisiologia e mecanismos têm sido utilizados para tentar argumentar sobre os efeitos de algumas terapias complementares e alternativas.

Chris Beedie, pesquisador com mais de 14 anos de experiência na pesquisa sobre efeito placebo no esporte, têm recebido inúmeros convites para palestras e conferências sobre a temática, inclusive de praticantes da MCA com o objetivo de "legitimar" o produto/ tratamento.  

Obviamente, o autor e seus colaboradores contestaram esse tipo de comportamento, e propuseram 5 desafios de que os mecanismos placebo legitimam o uso da MCA por clínicos na Medicina/Fisioterapia Esportiva (em outras palavras, o que comprova os efeitos de intervenções com base na MCA são os mecanismos placebo): 

1 - Variabilidade: a resposta placebo é variável, tanto entre os atletas, quanto no mesmo atleta. Efeito placebo agudo é sempre reportado nos estudos, mas e os resultados a longo prazo? Ocorre manutenção dos efeitos?

2 - Efeito Placebo Negativo: O efeito nocebo já é bem documentado (que são as  expectativas negativas em relação a algo). E, se em vez de assumirmos que a MCA tem um efeito positivo ou até nenhum efeito e passássemos a relatar que o tratamento pode ter um efeito negativo? Será que a MCA teria o mesmo resultado?

3- Não adotar um tratamento mais efetivo:

Com a "ansiedade" de retornar ao esporte, o atleta acaba "aceitando" certos tratamentos que, muitas vezes, não correspondem ao que realmente precisará. Isso ocorre principalmente, quando o Fisioterapeuta não utiliza da prática baseada em evidências. Ao fazer uso da ciência, o Fisioterapeuta será capaz de distinguir qual a terapia será mais efetiva e proporcionará melhores resultados para o atleta. 

4 - Ética do engano: É antiético defender e usar terapias baseadas na MCA e, ao mesmo tempo, afirmar que o mecanismo de ação das mesmas é "placebo". É possível sim que a administração de placebos na prática seja eficaz e isso é reconhecido. PORÉM, nesses casos é contra produtivo, já que existem sérias questões éticas em torno do engano, do risco e dos danos ao paciente. Realizar promessas em torno de técnicas/recursos, que são fundamentadas em teorias e crenças, sem comprovações científicas, além de ser anti-ético, não faz jus ao que realmente é nossa profissão. Fisioterapia não é técnica. Fisioterapia é prática e ciência, caminhando juntos. 

5- Identificação de mecanismos "headroom": Se você aplica uma intervenção e sabe que o efeito é "puramente" placebo e, o sujeito responde a esse efeito, significa que o mesmo tem uma "capacidade de reserva" para responder ao efeito. Do contrário, se não existisse essa "capacidade de reserva", uma intervenção placebo não seria efetiva (não serviria). Dessa forma, é importante que os clínicos identifiquem essa capacidade, já que a mesma "potencializa" a resposta. 

A MCA pode ser efetiva. Mas também pode ser danosa ou mesmo sem nenhum efeito. Existe uma discrepância entre 1) a falta de evidência para determinado efeito e 2) a evidencia para falta de efeito. Em relação ao primeiro, os pesquisadores da área deveriam utilizar metodologias de alta qualidade, robustas, para tentar identificar a efetividade e os mecanismos envolvidos na MCA. Quanto ao segundo, profissionais devem considerar os tratamentos que não são baseados em evidências com CAUTELA e resistir à tentação de confiar em efeitos não específicos como base para prescrição. Caso o praticante queira utilizar o tratamento, mesmo sabendo que o efeito é quase totalmente placebo, o profissional deve fazer isso metodicamente (nesse ponto, um "desmame" da terapia seria bem recomendado). 

Na medicina esportiva, o resultado muitas vezes é mais importante do que o mecanismo. Por isso que as terapias "milagrosas" chegam no mercado, ganham espaço entre os profissionais e as promessas de resultados e cursos começam a surgir. Os produtos vão diretamente para as "prateleiras", sem serem testados previamente, sem identificar os mecanismos envolvidos ou efeitos fisiológicos. A ansiedade pelo resultado e pelo lucro é tão grande que sobrepõe a ética da ciência e da prática clínica. Para finalizar, muitos "tratamentos" no nosso meio deveriam ser etiquetados com a seguinte frase: 

"Atenção! Este tratamento é um placebo, pode funcionar, mas pode ser que não, pode até ser contraproducente"

Referência: Beedie et al., ‘Caution, this treatment is a placebo. It might work, but it might not’: why emerging mechanistic evidence for placebo effects does not legitimise complementary and alternative medicines in sport. Br J Sports Med 2018;52:817–818. 

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Consenso - critérios de retorno ao esporte

Essas são as três fases do retorno ao esporte contínuo, proposto por Arden et al., no Consenso de 2016. A transição entre a lesão, reabilitação e participação esportiva total é um processo complexo (contexto físico/funcional, psicológico e social). Assim, é fundamental preparar o atleta para encarar essa realidade, sobretudo aqueles que almejam um alto nível de desempenho. Infelizmente, essa abordagem nem sempre é tratada de maneira sistemática e isso pode repercutir no atraso do retorno ao esporte ou até mesmo na redução do desempenho do atleta. Focar em metas claramente definidas é primordial para um retorno de sucesso. Consequentemente, é importante que a "linguagem" utilizada seja "palpável", mensurável e reflita o que realmente o atleta executará na prática.

Não podemos esquecer também, que o caminho de retorno é um "empreendimento" multidisciplinar e essa linguagem utilizada precisa ser familiar para todos os envolvidos nesse processo. Por isso, avaliar, reavaliar e interpretar os resultados com base nas evidências, será sempre nossa máxima para a tomada de decisão. Ademais, precisamos ter em mente que a sistematização desse retorno vai além do local da prática esportiva (Figura acima). Arden et al. nos deixa claro que o retorno ao esporte de sucesso não é apenas a inserção do atleta em campo, mas sim o "follow-up" após essa decisão. Dessa forma, continue acompanhando o seu atleta, esteja próximo dele. Não esqueçamos que esse é um processo contínuo... #physioupdate #returntosport #fisioterapiaesportiva